فشل الرعاية الصحية: قابلات جيرسي ووفاة الرضيعة

.

تفاصيل التحقيق في وفاة أميليا

عانت أميليا كلايد-سميث من "تلف حاد وغير قابل للعلاج في الدماغ" أثناء ولادتها وتوفيت عن عمر يناهز 33 يومًا.

اختُتم التحقيق يوم الجمعة بعد جلسة استماع استمرت خمسة أيام في البيت الدولي في سانت هيلير.

أسباب وفاة أميليا وفقاً للتقارير الطبية

وقالت القاضية بريدجيت دولان كي سي إن "الإخفاقات المتراكمة" من قبل فريق القبالة أدت إلى "فشل فادح في الرعاية الأساسية للقبالة".

في عام 2019، اعتذر قسم الخدمات الصحية والمجتمعية في الجزيرة عن وفاة أميليا - وهو اعتذار كرره المدير الطبي في التحقيق في وقت سابق من هذا الأسبوع.

نقص الأكسجين وتأثيره على صحة أميليا

واستمع التحقيق إلى أن السبب الطبي لوفاة أميليا كان تلفًا في الدماغ ناتجًا عن نقص الأكسجين في الدماغ ونوع من الالتهاب الرئوي في رئتيها.

وقالت السيدة دولان في النتائج الرسمية التي توصلت إليها، إن تطور التلف الدماغي "ساهم فيه الإهمال أثناء وجودها في جناح الولادة".

وقالت إن أميليا "عانت" من نقص الأكسجين "في وقت قريب من ولادتها بسبب قصور في رعاية الأمومة المقدمة لوالدتها".

الإخفاقات في رعاية الأمومة

وأضافت: "كان هناك عدد من أوجه القصور في إدارة المخاض والتأخير غير المبرر في ولادة أميليا".

ومن بين النتائج التي توصلت إليها، قالت السيدة دولان إن هناك "فشل منهجي" من جانب مستشفى جيرسي في تحديث سياساتهم بشأن تحريض المخاض، وأنه كانت هناك "فرصة ضائعة لولادة أميليا في وقت مبكر".

وقالت السيدة دولان إن هذا كان يمكن أن يمنع فقدان الأكسجين الضار.

نقص الإشراف على القابلات

وقالت إنه كانت هناك "إخفاقات" في "الرعاية الأساسية للقبالة" - بما في ذلك عدم مراقبة معدل ضربات قلب أميليا بشكل صحيح قبل ولادتها.

واستمع التحقيق أيضًا إلى أن القابلة المشرفة لم تكن متوفرة معظم الوقت الذي كانت فيه والدة أميليا في المخاض.

ردود الفعل على نتائج التحقيق

ووجدت المحكمة أن هناك نقصًا في الإشراف على القابلات.

ولدت أميليا في 19 أغسطس 2018 وتوفيت في 21 سبتمبر 2018.

بعد التحقيق، قال والدا أميليا إيولينا ودومينيك كلايد سميث إنهما "ممتنان للنتائج" التي توصل إليها الطبيب الشرعي.

وقالت السيدة كلايد-سميث "لقد كانت هذه عملية طويلة، لطالما أكدنا فيها أنه كان هناك تقصير جسيم في تقديم الرعاية الطبية لإميليا.

استجابة الحكومة لتحسين خدمات الأمومة

"نحن نشعر أن التحقيق قد حقق في الأمور بدقة... على الرغم من أن ألمنا بعد فقدان أميليا لا يزال كما هو، إلا أن حقيقة الاعتراف بظروف وفاتها والتحقيق فيها يعطينا الاطمئنان".

وقال كريس باون، كبير مسؤولي الخدمات الصحية والمجتمعية، إن النتائج سلطت الضوء على "أوجه قصور خطيرة" في رعاية أميليا، لكن الحكومة "قبلت المسؤولية عن وفاتها منذ بعض الوقت".

وقال: "نود مرة أخرى أن نتقدم بخالص تعازينا لوالدي أميليا ونعتذر بلا تحفظ عن هذه الإخفاقات.

الإجراءات المتخذة بعد وفاة أميليا

"نحن آسفون بشدة على الألم والمعاناة التي مرت بها أميليا ووالديها وعائلتها الأوسع نطاقاً."

وقال السيد باون إنه منذ وفاتها، تم إجراء "تحسينات كبيرة" على رعاية الأمومة في جيرسي، بما في ذلك تعيين مدير جديد دائم للقبالة، وتعيين استشاريين وقابلات إضافيات.

وقال: "نحن نسعى باستمرار لتحسين خدمات الأمومة في جيرسي من أجل جعلها آمنة قدر الإمكان للأمهات والأطفال، ولكننا لا نتهاون في ذلك، ونواصل العمل عن كثب مع جميع الأسر التي تستخدم خدماتنا لإيجاد طرق لإجراء المزيد من التحسينات.

"سنقوم الآن بمراجعة النتائج التي توصل إليها الطبيب الشرعي بعناية وسنضمن أنه إذا كانت هناك حاجة إلى اتخاذ أي إجراء أو تعلم إضافي فسيتم التحقيق في ذلك ومعالجته بشكل صحيح".