حوادث لا ينبغي أبدًا في مستشفيات ويلز: التحليل والتدابير

حادثة تركيب اللولب بطريق الخطأ بعد القيصرية

تم تشبيه امرأة بعد ولادة حديثة في ولاية شمال ويلز بطريق الخطأ مع مريضة أخرى ووضع جهاز لمنع الحمل (لولب) بعد خضوعها لعملية قيصرية.

كاد مريض في شمال ويلز أن يخطىء في إزالة إصبع القدم الخطأ أثناء جراحة لاستئصال إصبعين آخرين.

وسُجلت الحادثة الثالثة عندما تم سحق الدواء الفموي الذي لا يستطيع مريض بلعه وإعطاؤه بحقنة.

تفاصيل الحوادث الطبية في مستشفيات Betsi Cadwaladr

حدثت هذه الحوادث المعروفة ب "الحوادث التي لا تجب أبدًا" في مستشفيات منطقة لوحة الصحة Betsi Cadwaladr في فبراير.

على الرغم من عدم الإفصاح عن تفاصيل عن المستشفيات والمرضى المعنيين، ستُناقش هذه الحوادث في اجتماع عقده مجلس الصحة يوم الخميس.

تعريف الحوادث التي لا ينبغي أبدًا

تصف NHS Wales حادثة لا ينبغي أبدًا بأنها "حادث أمان للمريض خطر، يمكن في الغالب تفاديه ولا ينبغي حدوثه إذا تم تنفيذ تدابير وقائية".

الإحصائيات السنوية للحوادث في ويلز

وفي أحدث الأرقام السنوية المتاحة، كان هناك 37 حادثة لا ينبغي أبدًا في مستشفيات ويلز بين إبريل 2021 ومارس 2022.

تعود 12 حادثة لوحدة الصحة Betsi Cadwaldr التي تغطي جميع مناطق شمال ويلز، بينما وقع 10 حوادث في مستشفيات وحدة الصحة Aneurin Bevan في جنوب شرق ويلز.

ولم تكن هناك أية حوادث في مناطق مجلس صحة Powys أو Hywel Dda في وسط وغرب ويلز.

تقرير الحوادث الثلاثة في فبراير

في تقرير حول الحوادث الثلاث في فبراير، نوضح وحدة الصحة Betsi Cadwaladr كيف تم وضع لولب داخل الرحم - وهو جهاز للتحمل يمنع الحمل - بعد تجريبها لعملية قيصرية.

الإجراء الخاطئ： تركيب اللولب

وصفت في التقرير ب "الإجراء الخاطئ"، وكان من المقرر أن يتم العمل لمريض مختلف ولكن تم ارتكاب خطأ بعد "تغيير ترتيب القائمة بسبب زيادة فئة هذا المريض".

الجراحة في الموقع الخاطئ： إزالة الأصابع

حدثت حادثة أخرى، وصفت في التقرير بـ "الجراحة في الموقع الخاطئ"، حيث وصفت مريضة كان من المقرر لها إزالة إصبعي قدم ثاني وثالث.

ومع ذلك، تم قطع في الإصبع الرابع بالخطأ. ولحسن الحظ، تم اكتشاف الخطأ وتمت إزالة الأصابع الصحيحة.

الطريق الخاطئ： إعطاء الدواء عن طريق الخطأ

في الحادثة الأخيرة، التي وصفتها التقرير ب "الطريق الخاطئ"، توضح الحالة لمريضة لا تستطيع بلع الدواء الفموي.

لإعطائها، قام أحد أفراد العاملين بسحقه، خلطه مع الماء وقام "عن طريق الخطأ" بإعطائه بالوريدي، وفقًا للتقرير.

ردود الفعل على الحوادث والتحقيقات

قال نائب كبير المسؤولين الطبيين في الحكومة الويلزية، كريس جونز، إن حوادث اللا ينبغي أبدًا قد تبرز "ضعفًا محتملاً" في كيفية إدارة المنظمة لعمليات السلامة الأساسية.

وقال إنه من المهم أن يتم التعرف عليها والتحقيق فيها بشكل كامل.