تحقيق يكشف أخطاء خطيرة في سلامة طائرات بوينج

حادثة انفصال غطاء باب طائرة بوينغ 737 ماكس

قالت رئيسة المجلس الوطني لسلامة النقل جينيفر هوميندي يوم الثلاثاء إن التصرفات البطولية التي قام بها الطاقم على متن رحلة خطوط ألاسكا الجوية رقم 1282 ضمنت نجاة الجميع من الحادث المروع الذي وقع العام الماضي عندما طارت لوحة سدادة الباب من الطائرة بعد وقت قصير من إقلاعها في يناير من عام 2024.

تصرفات الطاقم البطولية وضمان السلامة

لكن هوميندي قالت: "ما كان يجب على الطاقم أن يكونوا أبطالاً، لأن هذا الحادث ما كان يجب أن يقع أبداً" لو أن شركة بوينج وإدارة الطيران الفيدرالية قامتا بما يكفي لضمان سلامة الطائرة بوينج 737 ماكس.

نتائج التحقيقات حول الحادث

وقالت إن التحقيق على مدار الـ 17 شهرًا الماضية وجد مشاكل أكبر من مجرد الكشف عن إزالة البراغي التي تثبت ما يعرف بلوحة سدادة الباب وعدم استبدالها أثناء عملية الإصلاح، لأن "حادثًا كهذا لا يحدث إلا عندما يكون هناك أعطال متعددة في النظام".

تحسينات السلامة في شركة بوينغ

قالت هوميندي إن الرئيس التنفيذي الجديد لشركة بوينج، كيلي أورتبرغ، قام بالعديد من التحسينات في مجال السلامة منذ توليه المنصب الصيف الماضي ولكن هناك المزيد مما يجب القيام به. من المتوقع أن يوافق مجلس الإدارة على عدة توصيات في اجتماع الثلاثاء لمنع حدوث شيء مماثل مرة أخرى.

تفاصيل الحادث على متن رحلة خطوط ألاسكا الجوية

حدث الانفجار الذي وقع على متن رحلة خطوط ألاسكا الجوية رقم 1282 بعد دقائق من إقلاعها من بورتلاند بولاية أوريغون، وأحدث فراغاً هوائياً هائلاً أدى إلى امتصاص الأجسام من المقصورة ونثرها على الأرض في الأسفل مع حطام من جسم الطائرة. أصيب سبعة ركاب وطائرة واحدة بإصابات طفيفة، لكن لم يُقتل أحد. تمكن الطيارون من الهبوط بالطائرة بأمان في المطار.

وقع الحادث أثناء تحليق الطائرة على ارتفاع 16,000 قدم (4,800 متر). وسقطت أقنعة الأكسجين أثناء تخفيف الضغط السريع وتطايرت بعض الهواتف المحمولة والأشياء الأخرى عبر فتحة الطائرة بينما كان 171 راكباً يصارعون الرياح والضوضاء الصاخبة.

آثار الضغط السريع على الركاب

كانت الدقائق الست الأولى من الرحلة إلى مطار أونتاريو الدولي في جنوب كاليفورنيا روتينية. كانت طائرة بوينج 737 ماكس 9 في منتصف الطريق تقريبًا إلى ارتفاعها المبحرة وكانت تسير بسرعة تزيد عن 400 ميل في الساعة (640 كيلومتر في الساعة) عندما وصف الركاب "دويًا" عاليًا ورياحًا قوية لدرجة أنها مزقت قميص أحدهم.

قالت كيلي بارتليت في الأيام التي تلت الرحلة: "كنا نعلم أن هناك خطب ما". "لم نكن نعرف ما هو. لم نكن نعرف مدى خطورة الأمر. لم نكن نعرف ما إذا كان ذلك يعني أننا سنصطدم."

كانت قطعة من جسم الطائرة بطول قدمين في 4 أقدام (61 سم في 122 سم) تغطي مخرج طوارئ غير صالح للعمل خلف الجناح الأيسر قد انفجرت. كانت سبعة مقاعد فقط على متن الطائرة شاغرة، بما في ذلك المقعدان الأقرب إلى الفتحة.

الوضع داخل الطائرة أثناء الحادث

اللوحة التي انفجرت تم تصنيعها وتركيبها من قبل أحد الموردين، شركة سبيريت إيروسيستمز. تمت إزالته في مصنع بوينج حتى يتمكن العمال من إصلاح المسامير التالفة، ولكن لم يتم استبدال البراغي التي تساعد على تأمين سدادة الباب. ليس من الواضح من الذي أزال اللوحة.

مشاكل التصنيع في طائرات بوينغ

قال المجلس الوطني لسلامة النقل في تقرير أولي إن أربعة مسامير لم يتم استبدالها بعد عملية الإصلاح في مصنع بوينج، لكن الشركة قالت إن العمل لم يتم توثيقه.

فشل استبدال البراغي وتأثيره على السلامة

وقد قرر المحققون أن سدادة الباب كانت تتحرك تدريجيًا إلى أعلى على مدار 154 رحلة جوية قبل هذا الحادث قبل أن تطير في النهاية.

أخبر عمال مصنع بوينج محققي المجلس الوطني لسلامة النقل أنهم شعروا بالضغط عليهم للعمل بسرعة كبيرة وطُلب منهم أداء أعمال لم يكونوا مؤهلين لها، بما في ذلك فتح وإغلاق سدادة الباب في الطائرة المعنية تحديدًا. لم يقم سوى شخص واحد فقط من بين 24 شخصًا في فريق الباب بإزالة أحد هذه السدادات من قبل، وكان هذا الشخص في إجازة عندما تم ذلك على متن الطائرة.

ضغط العمل وتأثيره على الجودة

قال أحد مُركّبي الأبواب في بوينج إنه لم يُطلب منه أبدًا اتخاذ أي طرق مختصرة، لكن الجميع واجهوا ضغوطًا للحفاظ على سير خط التجميع.

"هكذا تُرتكب الأخطاء. يحاول الناس العمل بسرعة كبيرة"، كما قال للمحققين. لم يتم ذكر اسم عامل التركيب والعمال الآخرين في الوثائق الخاصة بالتحقيق.

قال المحققون إن بوينج لم تفعل ما يكفي لتدريب العمال الجدد الذين ليس لديهم خلفية في التصنيع. افتقر العديد من عمالها الذين تم توظيفهم بعد الجائحة وبعد حادثي تحطم طائرتين من طراز 737 ماكس إلى تلك الخبرة.

نقص التدريب والممارسات الأمنية في بوينغ

لكن موظفي المجلس الوطني لسلامة النقل أخبروا المجلس أيضًا أن بوينج لم يكن لديها ممارسات سلامة قوية بما فيه الكفاية لضمان إعادة تركيب سدادة الباب بشكل صحيح، وأن نظام التفتيش التابع لإدارة الطيران الفيدرالية لم يقم بعمل جيد في اكتشاف الإخفاقات المنهجية في التصنيع.

كان الإصدار ماكس من طائرة بوينج 737 الأكثر مبيعاً مصدر مشاكل مستمرة للشركة منذ تحطم طائرتين من هذا الطراز، إحداهما في إندونيسيا عام 2018 والأخرى في إثيوبيا عام 2019، مما أسفر عن مقتل 346 شخصاً.

وقد توصل المحققون إلى أن هذين التحطمين كانا بسبب نظام اعتمد على جهاز استشعار يوفر قراءات خاطئة لدفع مقدمة الطائرة إلى الأسفل، مما جعل الطيارين غير قادرين على استعادة السيطرة. بعد الحادث الثاني، تم إيقاف طائرات ماكس في جميع أنحاء العالم حتى أعادت الشركة تصميم النظام.

التحديات المستمرة لطائرات بوينغ 737 ماكس

في الشهر الماضي، توصلت وزارة العدل إلى اتفاق يسمح لشركة بوينج بتجنب الملاحقة الجنائية بتهمة تضليل المنظمين الأمريكيين بشأن طائرات ماكس قبل الحادثين.

تحطم الطائرتين وأثره على سمعة بوينغ

لكن المنظمين في إدارة الطيران الفيدرالية وضعوا حدًا أقصى لإنتاج بوينج 737 ماكس عند 38 طائرة شهريًا بينما يضمن المحققون أن الشركة عززت ممارسات السلامة الخاصة بها.

اتفاق وزارة العدل مع شركة بوينغ

عينت بوينج أورتبرج العام الماضي وأنشأت منصبًا جديدًا لنائب رئيس أول للجودة للمساعدة في تحسين التصنيع.

عادت الشركة إلى الأخبار مرة أخرى في وقت سابق من هذا الشهر عندما تحطمت طائرة 787 تابعة للخطوط الجوية الهندية بعد وقت قصير من إقلاعها وقتل ما لا يقل عن 270 شخصاً. لم يحدد المحققون سبب تحطم الطائرة، لكنهم لم يجدوا حتى الآن أي عيوب في هذا الطراز الذي يتمتع بسجل سلامة قوي.